Maurice de Hond

Ruim 10 jaar geleden werd ik op zondagavond opgebeld door mijn moeder. Mijn vader, 82 jaar oud, was net in het ziekenhuis opgenomen. Hij had een kippenbotje ingeslikt die vast was blijven zitten en deze moest de volgende ochtend operatief verwijderd worden.

De volgende ochtend was de operatie. Toen ze hem opensneden bleek het botje er niet meer te zitten. De dokter erkende dat het een fout was dat ze die ochtend niet nog even een foto hadden gemaakt om te zien  of het botje er nog in zat voordat ze mijn vader onder narcose brachten. Gelukkig had mijn vader er daarna weinig last van de narcose en de ingreep.

Enkele dagen later vertelde ik dit verhaal op een verjaardag en toen zei iemand me dat bij hetzelfde ziekenhuis drie maanden daarvoor met zijn vader exact hetzelfde was gebeurd.

Eind 2002 werd mijn zoon geopereerd aan zijn rug. Door een aantal stomme fouten na de operatie kreeg mijn zoon een hoge dwarslaesie. Fouten die zowel lagen aan enorme slordigheden, gebrek aan onderlinge communicatie en ook het zich niet houden aan afgesproken procedures. Omdat ik daardoor meer aandacht heb gekregen voor het onderwerp “medische fouten” merkte ik al snel dat dit niet een ongelukkig incident was, maar dat iets dergelijks met regelmaat overal in de medische sector gebeurde (hoewel dat door die sector zelf ontkend werd, of sterk gedownplayed).

In september 2005 kwam het rapport van de Commissie Posthumus uit over de fouten die gemaakt waren bij de Schiedammer Parkmoord. Als je het rapport leest (en hier kan het nog steeds http://www.om.nl/publish/pages/93939/rapport.pdf ) is het een gênante opsomming van vele fouten die door vele personen en instanties bij die zaak zijn gemaakt. Je gelooft gewoon je ogen niet.

Sindsdien heb ik ook van meer justitiële zaken de dossiers bekeken (en van de Deventer Moordzaak heel intensief) en ook daar zie je hetzelfde patroon. Men houdt zich absoluut niet aan de afgesproken procedures, door een combinatie van slordigheid en gebrek aan kennis/professionaliteit. Onderlinge communicatie is slecht, waardoor relevante informatie over het hoofd wordt gezien, en andere informatie volledig verkeerd wordt overgebracht. En men doet er vervolgens alles aan om die fouten en problemen verborgen te houden, waardoor de kans dat het verbetert klein is.

Ook bij de discussies rondom de hoge babysterfte in Nederland zien we vergelijkbare patronen.

Gisteren is bekend geworden dat in een artikel in The New Journal of Medicine onderzoekers van het AMC een onderzoek hebben beschreven over het gebruiken van checklists rondom operaties sinds 2007. Doordat men die is gaan gebruiken vanaf opname in het ziekenhuis tot ruim na de operatie is het aantal sterften per 1.000 gedaald van 15 naar 8 en het aantal complicaties per 1000 van 273 naar 167.

Gezien het aantal operaties per jaar in Nederland kan berekend worden dat door het algemeen toepassen van deze checklist het aantal doden met  2000 zal dalen en het aantal complicaties met 30000.

Nu kan je natuurlijk zeggen dat we hier met z’n allen blij mee moeten zijn. Maar toch zijn er twee belangrijke kanttekeningen:

1. Hoe lang gaat het duren voordat in alle ziekenhuizen dit wordt ingevoerd en hoe goed wordt in de gaten gehouden dat mensen zich ook strak aan die checklists houden? En als betrokkenen een fout maken en zich niet aan die checklist hebben gehouden zal men dan stevig en in het openbaar sancties nemen? Niet omdat het zo fijn is dat die mensen dan gestraft worden, maar omdat dit de enige manier is om een goede implementatie van de checklist tot stand te brengen.
2. In diverse sectoren zijn checklists al lang gebruikelijk of zelf verplicht. Ik zat laatst naast een vriend die een klein vliegtuig vloog, maar voorafgaande aan de landing volgde hij strak de checklist en sprak daarbij iedere zin ook uit, waarbij dus via een recorder vastgelegd werd dat hij inderdaad zijn checklist stap voor stap volgde.

De problematiek van de fouten en slordigheden zijn in de medische wereld intern toch al lang bekend. Het is toch niet zo heel moeilijk om dan te bedenken dat checklists een goede manier zijn om vele fouten die komen door slordigheden en gebrek aan communicatie te voorkomen. Waarom dan pas in 2007? Wrang gezegd betekent dit dat als dit in 1987 was bedacht dan 20 jaar lang er veel minder doden en nog veel minder complicaties waren geweest.

Helaas is wat nu in de medische wereld gebeurt stereotype voor een aantal sectoren. Van de buitenkant ziet het er goed uit, maar van binnen gaat het veel minder goed dan men van  buiten wil uitstralen. Strakke procedures, zoals via checklists, en openheid over fouten is een weg die tot aanzienlijke verbetering zal leiden. Hopelijk gaat het ook een keer gebeuren bij justitie (politie, OM, NFI en rechters). Het aantal schuldigen dat dan gepakt wordt zal dan aanzienlijk kunnen stijgen en het aantal personen dat onschuldig zijn veroordeeld aanzienlijk dalen. En het zou ons vertrouwen in de rechtsstaat, evenals in ziekenhuizen en medische stand zeer ten goede komen.